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江苏南京，男子为妻子投保，发现肿瘤索赔遭拒，理由：不符条款！|世界关注

2023-07-01 19:16:48 来源：胡究法的如法炮制

(资料图片仅供参考)

江苏南京，一男子为了爱人能有一个好的身体，便给他买了两种疾病保险，即重大疾病保险和轻症状疾病保险，每年需要支付1.1万余元。爱人体检时发现肾脏有肿瘤，术后恢复找保险公司索赔遭拒。保险公司：生病症状不符合理赔条款！（案例来源：西瓜视频）蔡先生家境比较富裕，为了以后住院生病能有一个保障，他给妻子买了两套疾病保险，即重大疾病保险和轻症状保险，每年需要支付的保金11208元。如果真的是有疾病住院手术了，术后也可以找保险公司赔偿，减轻自己的负担。蔡先生爱人当年参加单位组织的体检时，被告知她的肾脏有些不正常，需要进一步检查。蔡先生便陪着爱人去了当地有名的医院做进一步检查，发现她的肾脏果然有了毛病，她患上了肾上腺良性肿瘤。

为了尽早去除病患，蔡先生爱人做了切除肿瘤的手术，连同肾上腺也一并切除。爱人的病历本上写的清清楚楚的，其患有嗜酸性肾上腺皮质腺瘤。蔡先生爱人医保报销后，自费支付了4万余元。随后，蔡先生记得自己给爱人买了疾病保险，便找出来查看，发现爱人的疾病在保险合同上的轻症状疾病的理赔范围之内。他按照保险理赔的要求，准备好理赔的材料后，直接提交给保险公司，索要理赔却遭到对方的拒绝。

蔡先生拿出来保险合同，上面明明写着自己爱人的肾上腺肿瘤在理赔范围之内，可以得到不超过5万元的赔偿，凭什么保险公司不给赔偿呢？便直接上门找保险公司讨要说法。然而，保险公司却称，保险合同上的白纸黑字写着理赔范围：肾上腺皮质瘤醛固酮分泌过高，引起的继发性的恶性高血压。而蔡先生爱人仅仅只是肾上腺皮质腺瘤，并不是继发性的高血压等症状，该病状不属于理赔范围内的疾病。由此可知，为什么保险公司不会得到社会大众的认可。当初，购保险之前，销售员说得头头是道，既可以收取高额利息，还可以获得大额度的理赔额度，这样的好处，谁也不愿意错过。可是真正要他们理赔时，却是各种的为难，不是这个条款不适合，就是那个原因不属于理赔范围。一句话，就是不想给你理赔，能拖一天是一天。作为一名普通的投保人，对于保险业务并不是很精通，如何明白这里的道道呢？蔡先生是深受其害，明明写着肿瘤可以理赔就是不给你赔付。得到肿瘤还要有继发性的高血压等症状，才可以进行理赔，不是专业人士，如能能懂？

1、对于蔡先生的遭遇，从法律的角度来讲，怎么看呢？首先，保险公司提供的格式条款，应当履行告知义务。《保险法》第17条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司给蔡先生的保险合同，关于疾病理赔范围，并未进行明确说明和提示，只是笼统说了一下，就让蔡先生签字，虽然双方形成了合同关系，但是对于这样的条款，对蔡先生来说，不产生效力。蔡先生可以要求对方理赔。

2、对于蔡先生的疑问，保险公司应当告知，不得隐瞒。《保险法》第16条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险公司应当对于蔡先生提出的疑问，应当如实回答，不得隐瞒。如果未尽到告知义务，影响蔡先生理赔的，蔡先生有权要求解除合同。或者自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。蔡先生给爱人购入的保险，如其知道对方未履行告知义务的话，合同成立两年后，发生保险理赔事由后，保险公司应当赔偿。最终，蔡先生与保险公司经过多次的协商，保险公司履行理赔义务，赔偿了蔡先生爱人的医药费的自费部分。对此您怎么看留言参与讨论关注@胡究法的如法炮制多学法律少吃亏。

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